La Cura della Pelle

La cute o pelle è il rivestimento più esterno del corpo dell' uomo : è l'organo più esteso dell' apparato tegumentario e protegge i tessuti sottostanti ( muscoli , ossa , organi interni ). Essa è costituita da una serie di tessuti di origine ectodermica e mesodermica , che può avere varia colorazione, struttura fisiologica e organica, andando incontro anche a processi d'invecchiamento più o meno visibili. In corrispondenza degli orifizi, la cute continua con le rispettive mucose formando uno strato senza interruzioni. Nell'essere umano, la pelle è più spessa nel maschio che nella femmina e lo spessore può variare da 0,5 a 2 mm fino ad arrivare a 4 mm nelle regioni della nuca, del palmo delle mani e nella pianta del piede. È dotata di una grande distensibilità e resistenza dal momento che una striscia di 3 mm per 100 mm può sopportare fino a 10 kg, allungandosi del 50% circa. L'epidermide è lo strato epiteliale della pelle e, come tale, non è vascolarizzato e il suo nutrimento dipende dalla diffusione di metaboliti ed ossigeno dallo strato più superficiale del derma.

L'ultimo strato della pelle è costituito da cheratinociti morti che formano la cosiddetta cheratina . Partendo dall'interno e andando verso l'esterno troviamo:

·strato basale;

·strato spinoso o di Malpighi;

·strato granuloso;

·strato lucido;

·strato corneo.

Man mano che la pelle invecchia, diventa sempre più sottile e fragile, a causa del fatto che la rigenerazione cellulare diventa più lenta e passa dalle normali 3-4 settimane a 4 o addirittura 6 settimane. Le rughe sono una diretta conseguenza della diminuzione dell'elasticità della pelle, e non solo dell'invecchiamento. Infatti è possibile riscontrare rughe anche in soggetti molto giovani, questo è dovuto al fatto che le rughe si formano dove avvengono i movimenti muscolari più importanti, che richiedono alla pelle un'elasticità particolare.

La superficie della cute non è uniforme, ha un disegno molto complesso e varia da zona a zona per la presenza di solchi superficiali paralleli che determinano, soprattutto nei polpastrelli, delle figurazioni caratteristiche ( dermatoglifi ) che variano da individuo a individuo. Sulle palme delle mani e sulle piante dei piedi sono presenti inoltre solchi profondi, mentre nelle zone sottoposte a movimento articolare sono presenti pieghe cutanee; le rughe che si formano sul volto e sul collo degli individui dopo una certa età sono dovute alla perdita di elasticità della cute.

Il colore della pelle nell'uomo dipende da molte variabili (spessore dello strato corneo, assorbimento ottico di melanina , betacarotene , emoglobina ). Pertanto esso varia non solo tra i vari gruppi etnici, ma anche da individuo a individuo e varia anche nei diversi distretti corporei di uno stesso individuo.

La pigmentazione cioè il colore, è dovuta a particolari cellule dette cromatofor i, e alla presenza della melanina , la quale più è concentrata e più conferirà una colorazione scura alla pelle.

Per un numero crescente di persone la pelle è diventata una fonte di discomfort per la tendenza a manifestare sensibilità ed intolleranze a stress e tensioni della vita quotidiana con rossore, prurito e pizzicore... Nei casi più seri, le persone con la pelle sensibile si ritraggono da situazioni "a rischio", e rinunciano in parte a una vita serena e piena di soddisfazioni.

Analizziamo alcune tra le più frequenti alterazioni cutenee:

·L' ulcera: è una lesione della pelle o di un tessuto epiteliale , a lenta, difficoltosa o assente cicatrizzazione ;

·L' ustione è una lesione dei tessuti tegumentari causata dall'esposizione del tessuto stesso a fonti termiche, a sostanze chimiche , a sorgenti elettriche o a radiazioni . Le ustioni che interessano solo il primo strato di pelle sono definite «ustioni superficiali» o «di primo grado»; quando il danno penetra in alcuni degli strati sottostanti, la lesione è denominata «ustione a spessore parziale» o «di secondo grado»; se invece l'alterazione coinvolge tutti gli strati della cute, si classifica come «ustione a tutto spessore» o «di terzo grado»; un'ustione «di quarto grado» comporta lesioni ai tessuti più profondi, come muscoli o ossa .

Il trattamento necessario dipende dalla gravità: alterazioni superficiali possono essere gestite con semplici antidolorifici , mentre le grandi ustioni richiedono un trattamento prolungato in centri specializzati. Il raffreddamento con l'acqua può aiutare ad alleviare il dolore e diminuire il danno. Le ustioni a spessore parziale possono richiedere la pulizia con acqua e sapone, seguita da una medicazione ; non è ben definita la gestione delle vesciche , ma è consigliabile lasciarle intatte. Ustioni su tutto lo spessore di solito richiedono trattamenti chirurgici , come gli innesti cutanei . Ustioni estese spesso richiedono la somministrazione di grandi quantità di liquidi per via endovenosa , poiché la risposta infiammatoria successiva comporta formazione di edema e significative perdite di fluido capillare. Le complicanze più comuni correlate alle ustioni sono legate alle infezion i;

·Le ragadi sono ulcerazioni lineari della pelle o delle mucose . La ragade è caratterizzata da un andamento lineare e profondo nel connettivo dei tessuti colpiti. Ad esempio, nell' allattamento si possono formare ragadi anche su tutto l'apice del seno , soprattutto quando la s uzione e l'attacco del neonato non sono corretti;

· Le Contusioni sono lesioni conseguenza di un trauma diretto che non provoca una discontinuità dei tessuti biologici . Nell'ambito delle contusioni si possono distinguere:

1. E cchimosi : lesioni caratterizzate dalla rottura di piccoli capillari , con modesto stravaso ematico, mentre lo strato superficiale rimane integro;

2. Ematoma : lesione in cui si ha la rottura di vasi sanguigni più grandi con conseguente emorragia significativa. La raccolta di sangue può rimanere circoscritta o infiltrare i tessuti circostanti;

3. Abrasione : caratterizzata da microrotture degli strati più superficiali dell' epidermide ;

4. Escoriazione : quando la discontinuità interessa gli strati più profondi e si accompagna a modeste lesioni vascolari.

Oltre alle alterazioni cutanee, esistono delle patologie che interessano zone più o meno ampie della pelle, come la PSORIASI , definita come malattia cronica della pelle che causa lesioni (placche) caratterizzate da eritema e desquamazione. Le placche in genere compaiono su gomiti, ginocchia, cuoio capelluto e zona lombare della schiena ma possono essere estese anche a tutto il corpo.

La severità della malattia e l’estensione delle placche varia da persona a persona. Per alcuni è poco più che un fastidio, per altri può compromettere seriamente la qualità di vita.

La psoriasi è una malattia cronica, tuttavia, nella vita delle persone affette da psoriasi si possono alternare periodi in cui la sintomatologia si attenua o scompare del tutto ad altri in cui i sintomi diventano più severi.

La psoriasi non è una malattia contagiosa: stare vicino o toccare una persona con psoriasi non comporta in alcun modo una trasmissione della malattia.

Non è noto quante siano esattamente le persone colpite dalla malattia in Italia, si stima tuttavia che il loro numero possa oscillare tra il 2 e il 3% della popolazione: vale a dire tra 1,2 e 1,8 milioni di persone.

La psoriasi è una patologia cronica recidivante. La malattia può presentarsi a qualsiasi età, anche se il picco di insorgenza si registra tra i 20 e i 40 anni: spesso insorge a seguito di fattori scatenanti.

Dopo l'esordio, la malattia può avere fasi alterne, di durata variabile, di remissione ed esacerbazione delle manifestazioni cutanee. In generale le prime manifestazioni della malattia sono a carico di gomiti e ginocchia.

Esistono diverse varianti di psoriasi.

La forma più comune è la cosiddetta psoriasi volgare . È caratterizzata da chiazze ricoperte da squame di colore grigio-argentee le cui localizzazioni più frequenti sono gli arti e il cuoio capelluto. Le placche si presentano sollevate sulla pelle e hanno dimensioni variabili: possono estendersi per pochi centimetri, ma non sono rari i casi in cui l’estensione è molto ampia (diverse decine di centimetri). In rari casi danno prurito.
Le placche sul cuoio capelluto possono essere di piccole dimensioni o coprire l’intero capo, sono inoltre caratterizzate da un aumento eccessivo dello strato più esterno della cute (ipercheratosi) che può inglobare i capelli.

Altra variante della malattia è la psoriasi guttata . È più frequente nei bambini e nei giovani, si presenta con chiazze di piccole dimensioni che possono interessare sia il tronco sia gli arti.

La psoriasi palmo-plantare colpisce invece quasi esclusivamente le mani e i piedi. Le placche possono essere di minima entità o molto estese e spesse al punto da causare lacerazioni della pelle.

La psoriasi può coinvolgere anche le unghie (in tal caso si parla di onicopatia psoriasica). Le alterazioni delle unghie possono causare dolore ai polpastrelli limitando la funzionalità della mano.

Altra variante è la psoriasi pustolosa . Si tratta di una forma molto rara, ma particolarmente grave. È caratterizzata infatti dalla presenza di pustole che possono estendersi all’intera superficie del corpo.

In circa il 10% dei casi la psoriasi colpisce anche le articolazioni: in tal caso si parla di artrite psoriasica. Le caratteristiche peculiari della malattia fanno sì che per giungere alla diagnosi di psoriasi sia sufficiente l’esame clinico delle lesioni cutanee. Nei casi dubbi può essere necessario l’esame istologico attraverso il prelievo di un piccolo campione di tessuto.

Esistono inoltre diversi strumenti per seguire l’andamento della malattia nel tempo o per valutarne la sua gravità. I più comuni sono scale di valutazione che, considerando nel complesso le caratteristiche della malattia (la desquamazione o l’estensione delle placche, per esempio) restituiscono un "punteggio" complessivo dell’attività della malattia.

Più complesso è giungere a una diagnosi di artrite psoriasica. Oltre all’esame clinico, in questo caso, può essere necessario ricorrere a esami strumentali come la radiografia, l’ecografia articolare e tendinea o la risonanza magnetica.

A oggi non esiste una cura risolutiva per la psoriasi. I trattamenti sono finalizzati a tenere quanto più possibile sotto controllo la malattia. Il tipo di terapia impiegato dipende dalle caratteristiche della patologia e da quelle del paziente.

Trattamento topico : il trattamento locale, con creme o unguenti, è in genere impiegato per le forme più lievi di psoriasi. La terapia in genere comprende prodotti a base di corticosteroidi, analoghi della vitamina D e sostanze emollienti.

Fototerapia : la luce, naturale o artificiale, può migliorare i sintomi della psoriasi. Per questa ragione l’erogazione di luce, in strutture mediche qualificate, è spesso impiegata come terapia per la psoriasi. Per le persone che si sottopongono a frequenti sedute è tuttavia necessario sottoporsi a controlli periodici per lo screening dei tumori della pelle.

Terapie sistemiche : nei casi di psoriasi più severa o, qualora i trattamenti topici e la fototerapia non abbiano sortito effetti, è necessario ricorrere all’assunzione di farmaci per via sistemica (pillole o iniezioni) che offrono un buon controllo della malattia ma possono avere importanti effetti collaterali. I più comuni sono:

• il metotrexate: è un farmaco che riduce la produzione di cellule della pelle e sopprime l’infiammazione
• le ciclosporine: sono farmaci che riducono la risposta immunitaria e quindi l’aggressione dei linfociti T alle cellule della pelle
• l’acitretina: è un farmaco che riduce la produzione di cellule della pelle
• i farmaci biologici: sono farmaci di nuova generazione, utilizzati in assenza se i trattamenti tradizionali si sono rivelati inefficaci. Sono in grado di ridurre l’infiammazione colpendo selettivamente le cellule del sistema immunitario "iperattive".

Particolare attenzione va riservata ai nevi della pelle. Con questa espressione si indica un tumore benigno dell' epidermide , che si presenta come una lesione cutanea elementare piatta ( macula ) o leggermente elevata ( papula ). I nei vanno controllati periodicamente, in quanto possono rappresentare un fattore di rischio per il melanoma. Per una diagnosi precoce del melanoma è bene seguire queste regole:

1. eseguire con metodo e regolarità l’autoesame

2. se si dovesse notare un neo sospetto richiedere un consulto al medico di medicina generale

3. se il medico di medicina generale individua un "neo a rischio" sarà suo compito indirizzare il paziente in un Centro di riferimento specialistico

4. eseguire la visita dal dermatologo con valutazione dei nei attraverso l’esame dermoscopico.

In generale, devono effettuare l'autoesame e controllo dermatologico periodico e programmato, almeno una volta l'anno o secondo le indicazioni del dermatologo, le persone che presentano le seguenti caratteristiche:

• uomini con più di 50 anni
• familiarità per melanoma
• storia personale di melanoma
• melanomi multipli
• tumori cutanei non melanocitici (cheratosi attinica e carcinomi)
• elevato numero di nevi melanocitici comuni o atipici
• fototipo chiaro
• occhi azzurri o verdi
• capelli biondi o rossi

La prima cosa da fare se si sospetta un melanoma è quella di rivolgersi al proprio medico di famiglia, il quale ha un ruolo importante nell’indirizzare i pazienti realmente a rischio di melanoma verso gli ambulatori specialistici e rappresenta quindi un primo livello nella diagnosi del melanoma.

Sono quindi spesso i medici di famiglia a indirizzare il paziente dal dermatologo.

L’ esame clinico della cute da parte del dermatologo riveste un ruolo centrale. E’ sempre molto utile integrare l’esame clinico all’esame dermoscopico nella valutazione dei nei.

Il dermatoscopio è uno strumento che ingrandisce la lesione e impiega dispositivi che consentono di evidenziare aspetti morfologici che all'occhio esperto consentono di effettuare una diagnosi più sicura rispetto all'esame obiettivo.
E’ stato dimostrato che la dermatoscopia è in grado di incrementare la sensibilità diagnostica del melanoma anche fino al 35% rispetto alla sola osservazione ad occhio nudo. Tale miglioramento diagnostico può essere ottenuto solo se il medico specialista ha un buon livello di esperienza nell’utilizzo della metodica.

Tuttavia bisogna ricordare che la diagnosi certa può basarsi solo su un riscontro istologico. Pertanto è sempre consigliabile fare asportare i nei che il dermatologo considera dubbi e farli analizzare.

L’ autoesame della cute da parte del paziente stesso o con l'aiuto del partner o di un familiare permette di osservare eventuali modifiche delle macchie della pelle.

I possibili segni che devono far sospettare un melanoma associato ad un nevo riguardano un suo cambiamento nel tempo, in particolare: l’aumento di dimensioni, il cambiamento di forma, di colore e la trasformazione.

La regole dell'ABCDE

Le caratteristiche di un neo che devono far sospettare la sua trasformazione in melanoma possono essere riassunte nella regola dell’ ABCDE (Asimmetria, Bordi, Colore, Dimensioni ed Evoluzione):

· A - Asimmetria della lesione

· B - Bordi irregolari e frastagliati

· C - Co lore disomogeneo a varie tinte (nero, rosso-bruno, rosa non uniforme) o nero molto intenso

· D - Dimensioni superiori ai 6 mm

· E - Evoluzione progressiva: la lesione tende a crescere e ad allargarsi rapidamente con modifiche cromatiche

Il melanoma

Il melanoma cutaneo è un tumore maligno che origina dalle cellule che producono la melanina, dette melanociti. Può insorgere su una pelle integra, oppure da nei (o nevi) preesistenti, ovvero agglomerati di melanociti che possono essere presenti fin dalla nascita o comunque dalla prima infanzia (congeniti) oppure comparire durante tutto il corso della vita (acquisiti).

Fino a pochi anni fa il melanoma era considerato una neoplasia rara, addirittura rarissima fino all’adolescenza, mentre negli ultimi 20 anni l’incidenza è aumentata di oltre il 4% all’anno in entrambi i sessi. I raggi del sole non sono l’unica causa del melanoma cutaneo, è importante prestare attenzione anche ad altri fattori di rischio. La possibilità di sviluppare un melanoma è strettamente dipendente dall’interazione tra fattori di rischio genetico-costituzionali e ambientali.

Vengono riconosciuti quali cause che possono favorire lo sviluppo del melanoma in maniera indipendente e statisticamente significativa:

• fototipo e pigmentazione cutanea : carnagione chiara, capelli e occhi chiari, presenza di lentiggini (fototipo 1-2).
  I soggetti con fototipo 1-2 hanno un rischio di melanoma doppio rispetto ai soggetti con pelle scura/olivastra e con occhi, capelli scuri/neri e fototipo 4

• familiarità : l’appartenenza a una famiglia in cui si è verificato almeno un altro caso di melanoma. Il 10% dei pazienti affetti da melanoma riferisce almeno un altro caso nell’ambito della propria famiglia
• genetica: la mutazione nel gene CDKN2A. La probabilità di ereditare la mutazione aumenta in maniera proporzionale all’aumento del numero dei membri della famiglia affetti da melanoma
• numero nei : la presenza di numerosi nei acquisiti, oltre 100, o la presenza di 5 o più nei atipici, cioè di diametro superiore a 6 mm, bordo irregolare, colore variegato
• aver già avuto in precedenza un melanoma : la probabilità cumulativa di sviluppare un secondo melanoma a cinque e dieci anni di distanza è rispettivamente del 2,8% e del 3,6%
• scottature solari durante l’infanzia e l’adolescenza
• esposizioni al sole intense ed intermittenti
• presenza di un neo congenito gigante